Sistem za upravljanje z varnostnimi incidenti vključuje prepoznavanje, obravnavo in ukrepanje v povezavi z varnostnimi incidenti in tveganji za varnost pacientov.

Varnostne incidente izvajalci zdravstvene dejavnosti na vseh ravneh vodijo v internem sistemu varnostnih incidentov, obvezani pa so anonimizirano poročati o sedmih vrstah najhujših opozorilnih nevarnih dogodkov:

• nepričakovana smrt pacienta,
• večja stalna izguba telesne funkcije pacienta,
• samomor pacienta v zdravstveni ustanovi,
• zamenjava novorojenčka,
• hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin,
• kirurški poseg na napačnem pacientu ali napačnem delu telesa,
• sum kaznivega dejanja.

Ko pride do varnostnega incidenta, so izvajalci takoj dolžni ukrepati za zmanjševanje posledic varnostnega incidenta in o opozorilnem nevarnem dogodku obvestiti Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu (UNKIZ) v 48 urah na posebnem obrazcu. Temu sledi analiza vzrokov, za kaj je do takega dogodka prišlo in priprava načrta ukrepanja za obvladovanje tega varnostnega incidenta v 45 dneh. V obdobju do treh mesecev izvajalec pošlje še zaključno poročilo o realizaciji ukrepov za obvladovanje tveganja. Protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti, je pa prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi.

Trenutno je v pripravi tudi Zakon o kakovosti v zdravstvu, ki bo zagotovil potrebne pogoje za bolj učinkovito spremljanje in ukrepanje ob pojavu vseh varnostnih incidentov. Državni sekretar Marjan Pintar poudarja, da bo prav ta zakon skušal zagotoviti, da se vse napake pri zdravljenju pravočasno sporočijo in analizirajo, s tem se bomo lahko iz njih učili in poskrbeli, da bo takšnih napak čim manj. »Napake pri zdravljenju se dogajajo v vseh zdravstvenih sistemih. A skrb ni potrebna, v Sloveniji imamo kakovosten zdravstveni sistem. Zakon o kakovosti v zdravstvu ga bo samo še izboljšal. Cilj zakona ni sankcioniranje, ampak izboljšanje kakovosti.«

Na ministrstvu spodbujamo izvajalce zdravstvene dejavnosti k stalni skrbi za obvladovanje varnostnih tveganj. Uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2024 v 134. členu predpisuje, da morajo imeti izvajalci zdravstvene dejavnosti za zagotovitev in nenehno izboljševanje kakovosti vpeljan in vzdrževan sistem vodenja kakovosti in za področje varnosti imenovano osebo – pooblaščenca za varnost pacientov, zaposlenih in drugih. Ta oseba je zadolžena za uvajanje in vzdrževanje sistema varnosti, vključno z obvladovanjem varnostnih tveganj, spremljanjem in poročanjem opozorilnih nevarnih dogodkov ter vzpostavitev in razvoj kulture varnosti pri izvajalcih v skladu z navodili ministra, pristojnega za zdravje.

V povezavi s primeri zamenjave vzorcev in posledičnimi neupravičenimi ali preobsežnimi operacijami pacientov je stališče ministrstva, da je treba natančno proučiti, zakaj je do take zamenjave prišlo in kakšne varovalne mehanizme je treba uvesti, da bi se napaka kar najhitreje ugotovila, in posledično zmanjšale negativne posledice za paciente.

1. Treba je podrobno pogledati postopke identifikacije pri odvzemu in obdelavi bioloških vzorcev ter izdaji in posredovanje izvidov naročniku. V primeru prepoznave tveganj mora biti možna dvojna kontrola.
2. Prejemnik izvida natančno preveri skladnost podatkov in rezultate ter se o rezultatih testa in nadaljnjem zdravljenju pogovori s pacientom. V primeru dvoma se pacient glede na Zakon o pacientovih pravicah lahko sklicuje na pravico do drugega mnenja oziroma se zdravnik specialist odloči glede na strokovne smernice in standarde o dodatnih preiskavah.
3. Nadalje je treba s strani zdravnikov specialistov proučiti možnosti za dvojno kontrolo, ki se vnese kot varovalni mehanizem v klinično pot za posamezno klinično stanje, še posebej kjer se na podlagi rezultata enkratne analize biološkega materiala odstrani del ali celoten organ. V preteklosti je bila v operacijske dvorane že vpeljana posebna mednarodno uveljavljena kontrolna lista, ki bistveno prispeva k zmanjšanju varnostnih incidentov pri operativnih posegih.

Primerjalna analiza sporočanih neželenih dogodkov od leta 2002 do leta 2022 je na voljo na povezavi: OPOZORILNI NEVARNI DOGODKI (2002-2022).