V Univerzitetni psihiatrični kliniki Ljubljana je komisija opravila sistemski nadzor na področjih izpolnjevanja pogojev za izvajanje zdravstvene dejavnosti, zagotavljanja kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev, delovnopravnih razmerij, izvajanja posebnih varovalnih ukrepov, predpisovanja, razdeljevanja in dajanja zdravil, pregled pritožbenih postopkov v zavodu in korektivno ukrepanje ter plana strokovnih nadzorov in njihovih ugotovitev. Sistemski nadzor je zajel obdobje od 1. januarja 2016 do 31. oktobra 2023.

Na podlagi ugotovitev komisije je Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu izdal odločbo, s katero je UPK Ljubljana odredil ukrepe za odpravo ugotovljenih pomanjkljivosti. UPK Ljubljana mora:

• uskladiti interne predpise s področja javnih naročil in ravnanja s stvarnim premoženjem;
• odpraviti ugotovljene nepravilnosti oziroma pomanjkljivosti, ki se nanašajo na področje kadrovskega poslovanja;
• zagotoviti izvajanje posebnih varovalnih ukrepov v skladu z Zakonom o duševnem zdravju in vsem, ki sodelujejo pri izvajanju posebnih varovalnih ukrepov, omogočiti izobraževanje in usposabljanje za deeskalacijske tehnike in varno uporabo posebnih varovalnih ukrepov;
• vzpostaviti mehanizme za redno poročanje o najhujših opozorilnih nevarnih dogodkih Ministrstvu za zdravje z namenom zagotavljanja kakovostne in varne zdravstvene obravnave v skladu z Zakonom o pacientovih pravicah;
• vzpostaviti mehanizme za kakovostno in varno zdravstveno obravnavo pacientov, vključno z ureditvijo notranjih aktov na način, da bodo nadzorne institucije v primeru morebitnih obtožb pacientov ali zaposlenih glede nadlegovanja, trpinčenja, nasilja, nečloveškega in ponižujočega ravnanja ali zanemarjanja, lahko nedvoumno ugotovile dejansko stanje ter obtožbe prepoznale kot utemeljene ali neutemeljene.

UPK Ljubljana mora ukrepe izvesti v enem oziroma štirih mesecih od dokončnosti odločbe in o izvedenih ukrepih poročati svetu zavoda in Ministrstvu za zdravje.